טופס הסכמה מדעת

הסכמה מדעת והסכמה לקבלת תוצאות בדיקות במייל/פקס

1. אני החתום/מה מעלה מאשר/ת  ומסכים/ה שעובדי חברת MEDICAL-SERVICE ייקחו ממני דגימה, בכדי שיוכלו לבצע בדיקות בהתאם לבקשתי ובהתאם לפירוט הבדיקות שמסרתי במזכירות.

2. הובהר לי שהבדיקות מבוצעות במעבדות מורשות ומוסמכות מטעם משרד הבריאות שלחברת MEDICAL-SERVICE יש הסדר עמהם. כמו כן ידוע לי שיכולים להיות פערים בין תוצאות מעבדות הקופה / בית חולים לבין מעבדות פרטיות.

3. הובהר לי כי MEDICAL-SERVICE היא חברה פרטית של אחים ואחיות המספקים שרות סיעודי ושירות בדיקות דם פרטיות. אין החברה מספקת פענוח לתוצאות הבדיקות שיתקבלו. ידוע לי שעלי  לגשת עם תוצאות הבדיקות לגורם רפואי מוסמך או לרופא האישי, על מנת לקבל הסבר על תוצאות הבדיקות והמשך טיפול.

4. קיבלתי הסבר על אופן הליך ביצוע הפעולה כגון: כיצד נלקחת הבדיקה, היכן היא נלקחת, מועד לתיאום, דרישות נחוצות לבדיקה, משך זמן לתוצאות ועלות.

5. כמו כן אני מסכים/ה ומבקש/ת לקבל את תוצאות בדיקות המעבדה ישירות למייל שמסרתי לחברה. תשובות המעבדה ישלחו מהמייל של חברת MEDICAL-SERVICE ולא תהיה לי כל טענה שהמייל נשלח מטעם גורם שלישי.

6. במקרה של תוצאות חריגות הנני מסכים שנציג מוסמך מטעם חברת MEDICAL-SERVICE יצור עימי קשר ויידע אותי על תוצאות שמחייבות התייחסות של רופא מטפל.

7. במקרה של תוצאות חריגות ידוע לי שבאחריותי לגשת לרופא האישי לקבלת טיפול ולא תהיה לי כל טענה או תביעה כנגד חברת MEDICAL-SERVICE .

8. בנוסף יש לציין שבמקרה של מחלה מחייבת הודעה, על המעבדה הפרטית להודיע על כך ללא שהיות ללשכת הבריאות המקומית, כנדרש בחוקים והתקנות של משרד הבריאות.

9. הנני {{שם פרטי - Name :}} {{שם משפחה - Last Name :}} מצהיר/ה כי הסכמתי הנ"ל ניתנה מרצוני החופשי וכי הבנתי את כל האמור לעיל, כמו כן קיבלתי את כל המידע הדרוש לי טרם חתמתי על מסמך זה.
    

בעת שליחת הטופס אני מאשר/ת את האמור לעיל.

תודה שיצרתם קשר עם חברת MEDICAL-SERVICE. 

Thanks for submitting!